Al    Giudice di I° grado	        Giudice di II° grado (Reg.)	Corte Nazionale di Giustizia
        Via XI Febbraio 28/a	        Via XI Febbraio 28/a		Via della Viola, 1 
        50053  EMPOLI	         50053 EMPOLI		06122 Perugia

RECLAMO – RICORSO 
L’Associazione ………………………………(2) di ………………………(3) propone reclamo – ricorso avverso la decisione – pubblicata sul Comunicato ufficiale numero ………… del …../…../20… - con cui il Giudice …………(1) ha squalificato il proprio Tesserato ………………………(4)..……………………(5) fino al …………………(6) ai sensi dell’articolo …….. RD. 
O 
Il tesserato ………………………….(4) ………………………….……(5) dell’Associazione ………………………………(2) di ………………………. (3) propone reclamo – ricorso avverso la decisione – pubblicata sul Comunicato ufficiale numero ………… del …../…../20… - con cui il Giudice ……………….(1) lo ha squalificato fino al …………………(6) ai sensi dell’articolo …….. RD. 
FATTO 
Il ……/…../20… durante la partita fra le squadre ……………………./ …….………………… della manifestazione ……………………………………….(7) del girone……………………………(8). 
DIRITTO 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(9) 
Per tali motivi la ricorrente 
CHIEDE 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(10) 
Luogo, …../…../20… 
(…………………….(2)) 
(………………….(4) ……………..(5)) e carica e firma (12) 
(…………………………..(11)) 

-	al Giudice di I° grado entro 5 gg. dalla gara o dal fatto – Tassa di appello gratuita – Preannuncio di reclamo entro le 18.00 del giorno feriale successivo alla gara – copia del ricorso all’Associazione o tesserato a mezzo raccomandata (*);
-	al Giudice di II° grado entro 5 giorni dalla pubblicazione della decisione (del Giudice di I° grado) impugnata – Tassa di appello 75,00 €;
-	al giudice di III° grado entro 7 giorni dalla pubblicazione della decisione (del Giudice di II° grado) impugnata – Tassa di appello 100,00 €.

* Preannuncio di reclamo e reclamo al Giudice di I° grado a mezzo fax 0571 711469/mail calcio.empolivaldelsa@uisp.it 

LEGENDA 
(1) Al Giudice di I° grado o Al giudice di II° grado o alla Corte Nazionale di Giustizia. 
(2) denominazione 
(3) sede 
(4) cognome 
(5) nome 
(6) durata della squalifica 
(7) denominazione della manifestazione 
(8) il girone d’appartenenza 
(9) esposizione dei fatti 
(10) ragioni di diritto perché si ritiene che il provvedimento disciplinare impugnato non sia corretto 
(11) conclusioni 
(12) firma