U.I.S.P.
AREA  DISCIPLINE  ORIENTALI

   		 ISCRIZIONE  EURO  10.00
MODULO  ISCRIZIONE GARA	              08 DICEMBRE  2011       		             	II° TROFEO " CITTA' DI  PIUMAZZO "
C/O  PALAZZO DELLO SPORT di PIUMAZZO Via MANARA N°“ PIUMAZZO “MODENA
Le iscrizioni dovranno pervenire Entro e non oltre il 03/11/2011                              grazia54@libero.it                          FAX  059  4224490
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SOCIETA’					               CITTA’                                  
						   
Responsabile di riferimento		     	TEL.
					   
N°	COGNOME  NOME	ANNO	M/F	CINTURA	PE	KI	KA	PA	KU	PESO	

											

											

											

											

											

											
											
CODICE SPECIALITA’:PE “Percorso“ KI ”KIHON O SOUND KARATE” KA “Kata “      
PA “Palloncino“ KU “Kumitè” 

LE ISCRIZIONI VERRANNO ACCETTATE SOLO SU QUESTO MODULO, 
Ringraziandovi anticipatamente per una corretta compilazione per rendere la gara più snella e senza intoppi.
TELEFONATA DI CONFERMA DI ACCETTATA ISCRIZIONE     cell.3334499285