MODULO DI ISCRIZIONE AL __ LIVELLO
DEL CORSO DI SICUREZZA E DIFESA PERSONALE 2017-2018

NOME____________________________________ COGNOME___________________________________________
DATA DI NASCITA______________________________LUOGO__________________________________________
CODICE FISCALE________________________________________________________________________________
INDIRIZZO DI RESIDENZA________________________________________________________________________
CITTÀ_____________________________________ CAP_________________________________________________ 
TELEFONO__________________________________CELLULARE________________________________________
EMAIL__________________________________________________________________________________________
NUMERO DI TESSERA UISP_______________________________________________________________________

Data__________________________                                                                Firma_____________________________

Il COSTO del corso è pari a 100,00 euro per ogni livello. Il PAGAMENTO potrà avvenire direttamente presso la sede Uisp Palermo oppure tramite bonifico da effettuare alle seguenti coordinate bancarie:
C/C/ BANCA PROSSIMA intestato a UISP COMITATO TERRITORIALE PALERMO
IBAN: IT02H0335901600100000015572  – CAUSALE “corso Difesa Personale + nome partecipante”
Il presente modulo va stampato, scannerizzato e inviato a: palermo@uisp.it, allegando copia del bonifico, oppure tramite fax al numero 091/2524494, entro il 17/09/2017.
Per informazioni e/o chiarimenti potete contattare la sede della UISP Palermo dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 13:00 e dalle 14:00 alle 18:00 al numero 328 144 93 95 (Salvo Ferrante).
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