MODULO ISCRIZIONE CORSO DI FORMAZIONE “CERTIFICATI MEDICI, QUESTI SCONOSCIUTI!”

Bergamo 19 Settembre 2017

Dati del partecipante:

Nome______________________Cognome________________________________________
Data di nascita__________________ C.F._________________________________________
Via_________________________________________________________ N._____________
CAP _________Città__________________________________________Prov.____________
Tel.___________________ e-mail____________________________-___________________

Associazione o Gruppo di appartenenza _________________________________________

N. Tessera UISP _______________________________________________________

Dipendente/Collaboratore  (barrare voce che non interessa)

Presidente/Socio   (barrare voce che non interessa)

Data _______________________ firma ________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LGS 196/2003
Ai sensi dell’art 13 del D.Lgs. n. 196/2003, la informano che i dati personali liberamente comunicatici, compilando il presente modulo di richiesta,saranno utilizzati soltanto per finalità connesse al corso

Data _______________________ firma ________________________________

Modulo da inviare compilato via e-mail all’indirizzo: bergamo@uisp.it