Iscrizione corso Giudici Nuoto Sincronizzato 23/24 giugno 2018
(da rispedire compilato a syncro.nuoto@uisp.it)

COGNOME e NOME:…………………………………………………………………………

DATA e LUOGO di NASCITA:………………………………………………………………….

RESIDENZA  (VIA/PIAZZA - CITTA’): ………………………………………………………..

N. tel. CELLULARE: ………………………………………………………………………………

MAIL di RIFERIMENTO per le COMUNICAZIONI: …………………………………………

REGIONE di PROVENIENZA: ……………………………………………………………………

NR. TESSERA UISP: ……………………………………………………………………………….

ESPERIENZE nel NUOTO SINCRONIZZATO: …………………………………………….....
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Data, ………………………….
	Firma

p. il Comitato regionale UISP

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