LIBERATORIA FOTOGRAFICA E RIPRESE AUDIO/VIDEO
Località	__________________________________________	Data ____________________

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________
(nome e cognome del soggetto)
residente in via	_______________________________________________    n. ______
Città	________________________	Prov. _________________________
Nato/a a	________________________	il    _________________________

ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 2003 sulla privacy e in base al Regio Decreto n. 633 del 1941 sul diritto all’immagine con la presente
AUTORIZZA
la pubblicazione delle immagini del minore 	______________________________________
                                               (nome e cognome)
nato a __________________ il _____________________, su cui dichiara di esercitare la potestà genitoriale,
riprese in audio/video e foto dal/la
sig./sig.ra	______________________________________________________________________
(nome e cognome, Comitato/Lega di appartenenza)
residente in	____________________________________________________________      n. ___
città	_________________________________________    prov.   ___________________
in data	____________________	dalle ore  _________	alle ore _________

in località 	____________________   via   __________________________________________

per l’uso di	_______________________________________________________________________
(pubblicazione su rivista, internet, mostre, concorsi, pubblicità etc.)
Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro. La posa delle immagini è da considerarsi effettuata in forma del tutto gratuita. I diritti d’uso delle immagini sono da considerarsi in capo alla Uisp Emilia-Romagna e al fotografo/operatore sottoscritto.
Il soggetto ripreso
(firma leggibile)
L’operatore/il fotografo
(firma leggibile)