Salute: mettere al centro la persona inserita nel suo contesto sociale

L'Uisp del Veneto ha una collaborazione con l’associazione Forhest, affiliata ad Auser. Forhest significa For Health stakeholders, ed è un’associazione di “amici della promozione della salute”, tra l’altro consiglio vivamente di iscriversi alla loro newsletter, Ottawa, e invito gli appassionati a partecipare alle loro iniziative. Di Forhest fanno parte il dott. Giovanni Gallo, che ne è presidente e che è stato formatore al convegno nazionale sul progetto Uisp ABC of mental health, lo scorso anno al ministero della Salute, ma anche Chiara Pavarin, dirigente Uisp Rovigo, e Manuela Mazzetto, che hanno recentemente tenuto, insieme me i tre webinar sul Piano di prevenzione, e ringrazio tutto il team Forhest per la sempre preziosa disponibilità.

Nei prossimi numeri di Uispress pubblicheremo degli approfondimenti provenienti dalla newsletter Forhest, perchè riteniamo vi siano forti connessioni tra questi contenuti e molte tematiche che ci riguardano come Uisp.

Questa settimana condividiamo un articolo dal titolo: “Perché al centro non c'è la persona, ma le condizioni che la rendono libera di scegliere”.

L’articolo inizia considerando il concetto di “mettere la persona al centro”. Noi come associazione, utilizziamo molto questa idea nelle nostre metodologie di sportpertutti, nel senso che riteniamo pedagogicamente importante individualizzare i processi di apprendimento, le proposte didattiche in funzione delle caratteristiche di ogni persona. Questo “sguardo” è quanto mai corretto ed avanzato, tuttavia penso che a volte avere uno sguardo un po’ “strabico” che ci permetta di vedere contemporaneamente anche il contesto in cui operiamo, possa essere utile per ottenere una maggiore profondità.

Il successivo concetto trattato dall’articolo “colpevolizzare le vittime” è ancora molto diffuso, e dobbiamo rifletterci a fondo per poter contribuire a combattere le disuguaglianze in generale e le disuguaglianze in salute in particolare. La nostra attenzione è rivolta a considerare i determinanti sociali della salute per poter agire in termini di empowerment e di impatto sociale, per fare in modo che lo sport sociale e la corporeità, come la intende la Uisp, possano svolgere un ruolo positivo in tal senso.

Ecco quindi la necessità di conoscere e affermare  il concetto di “capacitazione“ cioè  sviluppare la libertà delle persone dai condizionamenti, che sempre più tendono ad offuscare la nostra capacità di “presenza al mondo” a causa di bisogni indotti e anche a causa del sempre più forte flusso di informazioni che ci orienta a consumare anche prodotti culturali indotti dal mercato, dagli algoritmi e dall’intelligenza artificiale che rinforzano la percezione di avere sempre maggiore bisogno dei prodotti che consumiamo. Ancora una volta mettere al centro il corpo e la percezione di noi e degli altri, può svolgere un ruolo potente nel mantenerci pienamente umani. Tutto questo è ulteriormente amplificato dalla dimensione sociale dello sportpertutti che, nell’ambito alla lotta sedentarietà, può essere tanto più efficace quanto più viene valorizzata la dimensione dello stare bene con gli altri.

Consiglio quindi di leggere con attenzione e di respirare questi concetti perché possono avere a mio avviso un ruolo di rinforzo della nostra motivazione ed autostima, ma ci possono anche aiutare a rivolgerci ai contesti di coprogrammazione con una maggiore consapevolezza, per poter guardare ai nostri “intorni” con uno sguardo ampio e profondo. Ciò è molto importante nei processi di amministrazione condivisa laddove è utile comprendere le dinamiche relative alla complessità dei comportamenti, all’analisi di problemi articolati e alla ricerca delle relative possibili soluzioni.

Il problema di "mettere la persona al centro"

Negli ultimi anni, nella sanità e nella promozione della salute, si è diffusa un'espressione che sembra ovvia e giusta: "mettere la persona al centro". Chi potrebbe essere contrario? Eppure, se ci fermiamo a riflettere, questa formula nasconde un'ambiguità pericolosa che vale la pena smontare con cura.

Mettere la persona al centro, nella maggior parte dei programmi di promozione della salute, significa in realtà dire alla persona: sei tu il problema, e sei tu la sola soluzione. Significa assumere che fumi perché hai scelto di farlo, che mangi male perché non sei abbastanza informato, che non fai attività fisica perché sei pigro, che bevi troppo perché non hai abbastanza forza di volontà. Significa, in sintesi, renderti pienamente responsabile dei tuoi comportamenti e quindi, implicitamente, pienamente colpevole dei tuoi rischi e delle tue malattie. Questa logica è sbagliata. Non solo dal punto di vista etico, ma anche dal punto di vista scientifico. Riconoscerne i limiti è il primo passo per costruire una promozione della salute davvero efficace.

Colpevolizzare le vittime: una storia lunga e scomoda

A metà degli anni Settanta, William Ryan scrisse un libro dal titolo provocatorio: Blaming the victim — Colpevolizzare le vittime. La tesi era semplice e dirompente: nella nostra società, le persone che stanno peggio vengono sistematicamente descritte come responsabili della propria condizione. I poveri sono poveri perché sono pigri. Chi si ammala è chi non si è preso cura di sé. Chi fallisce è chi non si è impegnato abbastanza.

Questo modo di pensare è comodo per chi sta bene, perché evita di mettere in discussione il sistema. Se il problema è nell'individuo, basta cambiare l'individuo — educarlo, informarlo, motivarlo — e tutto si risolve. Non serve cambiare nulla nella struttura della società.

Invece è innegabile che molti danni alla salute e al benessere delle persone non derivino da scelte individuali sbagliate, ma dalla natura stessa del sistema sociale in cui quelle persone vivono: questa idea è stata ripresa e approfondita definendola violenza strutturale. La povertà, la discriminazione, la mancanza di accesso alle risorse, l'ambiente degradato: questi sono danni che il sistema produce, spesso senza che ci sia un singolo "cattivo" da identificare e punire. Sono danni cronici, invisibili, sistemici.

Come scrive George Kent, è facile concentrarsi sugli individui — come vittime o come colpevoli — ed è molto più difficile vedere il sistema sociale in cui tutti siamo inseriti. Eppure è proprio lì, nel sistema, che si trovano le vere cause di molti comportamenti a rischio.

Capacità e capacitazione: il contributo di Sen e Nussbaum

Un contributo fondamentale per capire perché non si può semplicemente "mettere la persona al centro" viene da due grandi pensatori contemporanei: l'economista indiano Amartya Sen, premio Nobel per l'economia, e la filosofa americana Martha Nussbaum.

Il loro punto di partenza è una domanda apparentemente semplice: cosa significa davvero essere liberi di scegliere?

Sen e Nussbaum propongono il concetto di capacità — in inglese capabilities — per indicare non quello che una persona fa, ma quello che una persona è realmente in grado di fare e di essere, date le condizioni concrete in cui vive. Non le possibilità teoriche, ma le possibilità reali.

Facciamo un esempio concreto. Dire a una persona che vive in un quartiere periferico senza marciapiedi sicuri, senza palestre accessibili e con una giornata lavorativa di dieci ore che è "libera di fare attività fisica" è formalmente vero ma sostanzialmente falso. La libertà c'è sulla carta, ma non nella realtà. Le condizioni concrete della sua vita non le permettono di esercitare quella libertà.

Il processo di capacitazione — o capability approach — consiste proprio nel lavorare per espandere le capacità reali delle persone: non informarle su cosa dovrebbero fare, ma modificare le condizioni che rendono possibile o impossibile farlo. Non dare consigli su come mangiare meglio, ma garantire che il cibo sano sia accessibile, economicamente sostenibile e culturalmente accettabile. Non invitare a fare sport, ma costruire spazi sicuri e accessibili dove farlo.

In questa prospettiva, la promozione della salute non chiede solo alla persona di cambiare, ma lavora per creare le condizioni in cui il cambiamento diventa possibile. Non è la persona che deve adattarsi al sistema — è il sistema che deve essere trasformato per rendere le scelte salutari quelle più facili, più accessibili e più naturali.

I comportamenti come pratiche sociali

C'è un altro errore concettuale nascosto nell'approccio che mette la persona al centro: trattare i comportamenti come scelte individuali, quando in realtà sono pratiche sociali.

Fumare, bere, mangiare in un certo modo, muoversi o non muoversi: questi comportamenti non nascono nel vuoto di una volontà individuale isolata. Nascono in un contesto sociale, culturale, economico, relazionale. Sono modellati da quello che fanno le persone intorno a noi, da quello che ci hanno insegnato, da quello che possiamo permetterci, da quello che il nostro ambiente rende facile o difficile, da quello che la nostra cultura considera normale o desiderabile.

Un ragazzo che inizia a fumare a sedici anni non lo fa perché ha fatto un'analisi razionale dei rischi e ha deciso di ignorarli. Lo fa perché fuma il gruppo di amici in cui vuole essere accettato, perché fuma qualcuno che ammira, perché nel suo quartiere fumare è normale e non farlo è strano, perché lo stress a cui è esposto cerca uno sfogo e il tabacco glielo offre in modo immediato e accessibile.

Intervenire su quel ragazzo con un opuscolo informativo sui danni del fumo o con un colloquio motivazionale è utile, ma non sufficiente. Perché le cause del suo comportamento non stanno nella sua ignoranza o nella sua mancanza di motivazione: stanno nel contesto sociale che ha reso quel comportamento probabile, normale e quasi inevitabile.

Allora cosa va messo al centro?

Se non la persona, cosa dobbiamo mettere al centro della promozione della salute?

La risposta sono le condizioni che la rendono la persona libera di scegliere gli elementi del sistema che l’Organizzazione Mondiale della sanità definisce le cause delle cause — i determinanti strutturali che rendono certi comportamenti più o meno probabili per certe persone in certi contesti. E insieme a questo, la capacità reale di ogni persona di fare scelte autenticamente libere, costruita attraverso condizioni di vita dignitose, ambienti favorevoli alla salute, reti sociali solide e accesso equo alle risorse.

Questo non significa ignorare la persona. Significa riconoscerla nella sua concretezza e nella sua unicità: non come un individuo astratto e decontestualizzato, libero di scegliere in un mondo privo di ostacoli, ma come una persona reale, con una storia, un contesto, delle risorse degli interessi e dei desideri e dei vincoli specifici. Una persona che deve essere vista, considerata e rispettata nella sua complessità, non ridotta a un comportamento a rischio da correggere.

Significa anche smettere di chiedere alle persone più vulnerabili di fare uno sforzo maggiore per compensare le condizioni peggiori in cui vivono. Come ha scritto Kent, è assurdo insegnare a pescare a chi non ha un lago, o a chi il lago ce l'ha ma è stato recintato da altri.

Un cambio di paradigma necessario

Ancora oggi, a decenni di distanza dalle riflessioni di Ryan, Sen, Nussbaum e Kent, molti programmi di promozione della salute continuano a fare educazione sanitaria centrata solo sull'individuo, sui suoi comportamenti e sulla sua responsabilità personale. Continuano, spesso inconsapevolmente, a colpevolizzare le vittime.

Questo non dipende dalla cattiveria di chi progetta quei programmi. Dipende da un paradigma culturale ancora dominante, che vede la salute come una questione individuale e i comportamenti come scelte libere e indipendenti dal contesto.

Cambiare questo paradigma è il vero obiettivo di una promozione della salute matura e scientificamente fondata. Significa spostare il centro dal comportamento della persona alle condizioni che lo rendono possibile o impossibile. Significa lavorare per costruire contesti che rendano più facile stare bene. Significa riconoscere che la salute non è solo una responsabilità individuale, ma una responsabilità collettiva e politica.

Significa, infine, avere il coraggio di guardare il sistema e chiedersi cosa in quel sistema produce malattia, disuguaglianza e sofferenza, anche quando nessuno ha fatto niente di sbagliato.

Significa infine, fare questo, avendo ben presente la specificità di ciascuna persona reale e come comunque c’è una sua anche se condizionata responsabilità nelle scelte che compite. (A cura di Massimo Gasparetto)

Foto di Davide Cosio